Контактный номер телефона * Собственник ТС * Юридическое лицо Физическое лицо Собственник ТС * Адрес регистрации собственника * Паспортные данные: Номер * Серия * Кем и когда выдан * Тип (категория) ТС * - Выберите - Мотоциклы, мотороллеры (кат. А) Легковые автомобили (кат. В) Грузовые автомобили макс. массой до 16 тонн включительно (кат. С) Грузовые автомобили макс. массой более 16 тонн (кат. С) Прицепы к грузовым автомобилям, полуприцепы, прицепы-роспуски Автобусы до 20 мест включительно (кат. D) Автобусы более 20 мест (кат. D) Марка, модель ТС * Идентификационный номер (VIN) * Мощность двигателя ТС * - Выберите - До 50 включительно Свыше 50 до 70 включительно Свыше 70 до 100 включительно Свыше 100 до 120 включительно Свыше 120 до 150 включительно Свыше 150 Государственный регистрационный знак * Год выпуска авто * ТС используется с прицепом * Нет Да ТС используется в качестве такси * Нет Да Документ на ТС Вид документа * Серия * Номер * Дата выдачи документа * Месяц Месяц Янв Фев Мар Апр мая Июн Июл Авг Сен Окт Ноя Дек День День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Год Год 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Сведения для полиса ОСАГО Без ограничений допуска к управлению ТС * Да Нет Период использования ТС * - Выберите - 10 месяцев и более 9 месяцев 8 месяцев 7 месяцев 6 месяцев 5 месяцев 4 месяца 3 месяца Предпочитаемая дата заключения договора * Месяц Месяц Янв Фев Мар Апр мая Июн Июл Авг Сен Окт Ноя Дек День День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Год Год 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Страхователь Паспортные данные: Серия Номер Кем и когда выдан Адрес регистрации страхователя Сведения о количестве лиц, допущенных к управлению ТС Не заполняется, если ТС используется без ограничений по водителямУкажите Фамилию Имя Отчество, дату рождения, серии и номера водительских удостоверений и дату начала водительского стажа всех водителей, допущенных к управлению. Например: 1. Иванов Иван Иванович, 14.06.1979, 70 УТ 345678 водительский стаж с 07.07.2007 2. Петров Петр Петрович, 20.10.1986, 70 РН 987654 водительский стаж с 01.05.2010 Большое поле Коментарии, пожелания к заказу Мы уважаем ваше право на соблюдение конфиденциальности и стремимся к её сохранению. Заполненная форма будет передана по защищенному соединению. Мы не рассылаем спам, храним и обрабатываем персональные данные пользователей в строгом соответствии с законом РФ «О защите персональных данных» Согласен с передачей данных * ok Leave this field blank
